随着口腔医疗改革的深入发展，口腔卫生知识的普及和人们自我保护意识的增强，口腔医疗服务的卫生化已逐步成为当今人们关注的重要课题，它要求口腔医学提供全新的理念、技术、方法、装备及业务流程和规范。口腔科器械是口腔临床病人必不可少的工具。口腔科器械种类繁多，形状复杂，使用频繁，污染严重，消毒灭菌较难。口腔科器械被认为是乙型肝炎病毒(hbv)、丙型肝炎病毒(hcv)、艾滋病病毒(hiv)等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介[1～2]。我国是乙型肝炎大国，约有1亿人口携带乙肝病毒，hiv感染形势也令人担忧[3]。因此，切断经口腔器械传播途径是预防经血液传播疾病的重要手段。加强和改进口腔器械消毒灭菌工作，对预防医院感染，尤其是控制外源性感染的发生具有非常重要的作用[4～5]。本文就口腔器械消毒灭菌工作中目前存在的问题及管理对策作一综述。
1口腔器械微生物污染及医务人员医源性感染现状
1.1
口腔器械的微生物污染口腔器械不仅受到患者血液、唾液等口腔分泌物的污染，还受到口腔
环境和医务人员手部的污染。HBV、HCV、HIV等病毒不仅存在于血液中，还可以从唾液中排出，从而污染口腔器械[6]。在中国，医院牙科器械的HBsAg污染率在5%到30%之间波动，城镇个体牙科诊所的器械HBsAg阳性率为37%，农村诊所的牙科器械HBsAg阳性率高达62%[7]。牙钻手机的细菌数量可达到5×104~5×106cfu/cm2。根据研究结果，口腔器械污染的微生物主要有三种，即口腔定植菌、消化道致病菌，如沙门氏菌、大肠杆菌、志贺菌痢疾、，假单胞菌和真菌。此外，血液传播疾病的病原体也引起了人们的广泛关注[3]
1.2
医务人员医源性感染的现状口腔器械的严重污染不仅危及患者，也危及医务人员。牙科诊所医务人员面临许多未知的HBV、HCV、HIV感染者或病原体携带者。他们的血液和唾液可能含有致病因素，因此患者和医务人员有感染的机会。根据冷泰军对中国医务人员的调查[8]，医院医务人员血清HBsAg阳性率是普通人的3~6倍，口腔科医务人员血清HBsAg阳性率是其他科室的4倍。国外临床资料显示，牙医中存在HBV、HCV和HIV职业感染。根据日本学者王月光的报告，日本牙科医生的HBV感染率为35.9%[9]。美国也有牙医感染艾滋病毒的报告[10]。
2口腔器械消毒灭菌存在的问题
口腔器械的有效消毒灭菌是预防和控制医源性感染，尤其是控制HBV、HCV和HIV血源性疾病的重要环节。目前，我国口腔器械消毒的现状并不理想。口腔器械消毒灭菌中值得注意的问题有：
(1)认识上的不一致，预防医学专家与临床医务人员认识上存在差异。因为我国仍然存在重治轻防的问题，临床医务人员很少把口腔疾病与预防其他传染病联系起来，合理有效的消毒亦容易被忽视。
（2） 临床医务人员缺乏消毒灭菌技术知识，无法合理选择和使用现有消毒技术[11]。口腔器械存在传统的现场消毒和现场使用现象。例如，牙钻手机用碘伏、碘酒和乙醇擦拭或用天然挥发性福尔马林熏蒸，因此一些穿透粘膜的器械无法完全消毒[12]。因此，消毒后仪器上仍检测到活菌、隐血和HBsAg。
(3)医院领导对口腔器械消毒认识不足，口腔器械消毒灭菌专用设备配置还没有普及。
（4） 口腔器械消毒灭菌缺乏监管机制。常用的口腔器械有很多种。必须根据情况选择不
同的消毒方法和时间。如果消毒方法选择不当或消毒时间不够，可能会导致交叉感染。
33口腔器械消毒与灭菌方法
口腔器械使用完毕后，按“消毒、清洁、消毒、灭菌”程序执行。患者使用的仪器，尤其是被血液污染的仪器，可能会污染血液传播的致病因素，如HBV、HCV和HIV。首先，对其进行消毒，使其无害化，这样可以防止工人接触感染和环境污染。
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1.消毒剂：
选择灭菌效果好、刺激性和对金属腐蚀性小的消毒剂。多年来国内外学者进行了大量的研究，先后用新洁尔灭、乙醇和洗必泰、碘伏擦拭或甲醛熏蒸法等对牙钻手机消毒。gerevich等认为，口腔器械不能采用醇类、季铵盐类、次氯酸钠等消毒剂，可采用2%碱性戊二醛及其同类产品[12]。谭成柱等人用2%戊二醛浸泡牙钻手机30min，未检出细菌及hbsag，但2%戊二醛浸泡牙钻手机会损害手机部件[13]。20世纪90年代初，美国sterris公司和瑞士ems公司均研制出腐蚀性轻微的牙钻手机化学消毒灭菌器，虽然作用速度快，对牙钻手机损伤小，
但逐渐被压力蒸汽灭菌所代替。目前国内临床上多采用2%戊二醛消毒剂作牙钻手机表面消毒。
2干热灭菌：
适合于不怕高温的金属器械，玻璃器械。如非一次性弯盘、牙挺、牙凿、充填器、玻璃调板等。将清洁干燥的器械置于干热灭菌器内，180℃作用60min可达到灭菌要求[14]。
3.微波消毒：
是国内外研究较多的一种消毒方法。近几年来在口腔器械消毒中有所应用。丁兰英等[15]研制的wby-型微波牙科手机消毒器，采用微波与增效剂联合作用方式可杀灭细菌繁殖体及芽孢，杀灭真菌和将hbv、hcv、hiv等病毒灭活。
4.预真空高温高压蒸汽灭菌方法：
美国牙医协会认为高温压力蒸汽灭菌是目前口腔器械灭菌最有效的方法[16]。尤其是牙科手机。在灭菌前进行抽三次预真空，将牙科手机内部水、气管道内的空气抽出，通过高温高
压的蒸汽作为热传递媒介，达到所消毒的器械的各个部位，杀灭包括病毒和芽孢在内的病原微生物。
4.管理对策
4.1
提高认识，高度重视。随着医疗改革的深入，我们必须从思想上高度重视消毒灭菌工作。不能盲目追求经济效益，忽视消毒灭菌。建立集中消毒点，配备必要的消毒设备。建立健全各项管理制度，并监督执行。安排专人负责设置岗位、人员配备和职责。所有消毒灭菌人员必须经过正规培训，考试合格后方可上岗。
4.2
加强相关人员消毒灭菌知识培训，每年定期对医务人员和消毒人员进行医院内知识培训。对新医务人员、进修生和实习生进行岗前培训。通过培训，掌握消毒灭菌方法，了解影响消毒灭菌质量的因素及使用消毒灭菌时的注意事项。
4.3
加强通用口腔器械的消毒灭菌工作。使用过的非一次性口腔器械按“消毒、清洁、灭菌”程序处理。汽车针、扩张针、拔髓针等各种小型器械使用后，在2%戊二醛中浸泡30分钟，然后用清水冲洗干燥。小型高温蒸汽灭菌器用于分类包装的灭菌。拔牙钳、牙套、非一次性弯曲盘、探针、镊子、牙龈分离器、牙凿、骨凿、针座、剪刀、玻璃调节板、凿子、牙周洁治器、牙齿清洁剂、取模托盘、银汞填料、金属雕刻刀、水泥搅拌刀、三用、，等使用完毕后，用500mg/L有效氯浸泡30min，清洗、擦拭、干燥分类包装，并用高温蒸汽灭菌。所有口腔检查设备应为一次性物品，如一次性口腔仪器盒、痰盂、漱口水杯、注射器、手套等。使用后，应在含有500mg/L有效氯的消毒剂中浸泡30分钟，并将浸泡过的容器盖住。初步消除后，由供应室回收，销毁并分类放入防漏黄塑料袋中，然后放入专用密封桶中，锁紧并定点放置，当地环保部门指定的特殊医疗废物回收公司将每天在现场收集，进行无害化处理，并进行交接登记，防止其返回市场。
4.4
加强牙齿清洁手柄和牙钻手机的消毒灭菌。牙钻手机是口腔科患者必不可少的工具。因为大多数口腔临床工作都是在患者口腔内进行的。在手术过程中，牙钻手机经常接触患者的血
汽车清洁剂液、唾液和口腔组织。另外，牙钻手机结构精密，金属外壳密封严密，内部有复杂的水气管和缝隙。因此，牙钻手机是污染最严重的医疗器械，其内部难以消毒。
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（1） 在2%戊二醛中浸泡10小时。
(2)w-ⅱ型牙钻手机消毒器。将牙钻手机浸泡于消毒器内55℃化学消毒液中，作用6min可杀灭细菌繁殖体及芽孢，作用4min可完全灭活血清hbsag[17]对牙钻上自然菌的杀灭率达99.99%[18]
（3） 牙科钻头手机专用微波灭菌器，丁兰英等[15]开发的WBY-I微波牙科手机灭菌器，充分利用了微波的热效应和非热效应，结合特殊的协同传输发射机。在输出功率仅为200W的条件下，辐照1s可以杀死各种细菌繁殖体和孢子，杀死真菌，灭活HBV、HCV、HIV等病毒。在临床应用过程中，对使用过的牙钻手机进行1s的照射，可使手机内外部HBsAg呈阴性
(4)statim卡式压力蒸汽灭菌器消毒灭菌，完毕将水汽开关开启，冲洗水汽系统1s，用2%戊二醛棉球将钻针周围的残垢擦掉，将钻针卸下，然后将手机卸下，用2%戊二醛棉球擦
拭手机外部，再用清水冲洗擦干，从管口喷入牙科手机清洁润滑剂。把手机直接放入statim卡式盒内，接通电源，开关，按电脑设计好的程序进行，全过程消毒时间为9min，其中快速升温达135℃，保温时间3.5min，压力达242kpa，经监测消毒灭菌效果满意。
（5） 小型预真空高温蒸汽灭菌器的消毒灭菌，启动灭菌器，选择程序、灭菌温度和时间。灭菌日期应标记在袋封上，然后放入小型预真空高温蒸汽灭菌器中。打开电源，启动灭菌器，选择程序、灭菌温度和时间。
4.5
消毒灭菌效果的监测只有通过消毒灭菌效果的监测才能确定消毒灭菌物品是否合格。应按照中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的要求进行定期监测。消毒剂和使用中的消毒剂应当接受生物和化学监测。生物监测消毒剂每月监测一次，其细菌含量必须≤ 100cfu/ml。每月监测一次消毒剂，不检测微生物；根据消毒灭菌剂的性能，定期进行化学监测。例如，应每天监测含氯消毒剂，每周监测戊二醛。
4.6
加强医务人员的人身保护
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4.6.1
4普遍性预防措施由于从病人的病史及检查中不能可靠地判断是否感染了hbv、hiv或其他血源性传播性疾病，因此医务人员必须树立把任何病人的血液及污染有血液的物品都认为具有潜在感染危险的观念，加强自我防护的意识[19]，采取预防隔离措施。
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4.6.2
4.口腔科医务人员的手是口腔医院感染直接接触和传播的主要渠道[20]，应养成戴手套、洗手的习惯；在进行口腔时，应穿戴工作服、口罩、帽子、一次性手套和防护眼镜。每位患者后仔细洗手。严格遵守消毒隔离制度和无菌原则，过程中避免戴污染手套获取无菌物品，尽量用脚踏开关调节椅，使用一次性灯罩开关；此外，在过程中要小
心，防止意外伤害自己或患者。综上所述，口腔器械已成为医源性传染病的重要载体，口腔器械的消毒灭菌质量已成为社会关注的热点问题。探索方便、高效的口腔器械消毒灭菌方法，建立健全消毒灭菌效果监测、监督和管理机制，已成为各级卫生部门亟待解决的问题。
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